855例急诊剖宫产临床浅析

【关键词】 剖宫产率；剖宫产指征；胎儿窘迫；活跃期停滞；宫内感染

随着手术、麻醉、输血、抗感染技术的日益进步，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠、抢救孕产妇和围生儿生命常用的有效手段，对降低母儿死亡率有显著疗效。但是，我国现在一些大城市妇产医院剖宫产率居高不下，除去高龄产妇增多、产妇营养过剩、胎儿偏大等客观因素外，许多原本应可以自然分娩的孕妇却选择了剖宫产分娩。剖宫产率上升的问题已经引起全社会业内人士的广泛关注。虽然目前尚无全国统计数据，但大多数城市医院报道的剖宫产率在40%～６０％，甚至达70%～８０％［１］。而世界卫生组织认同的剖宫产分娩率为15%，我国医学界认为，应该控制在20%～２５％［２］。

1 资料与方法

1．１ 资料来源 2001年2月―2005年10月4年间我院共分娩4 696例，剖宫产2 290例，剖宫产率488%，其中急诊剖宫产855例，占剖宫产手术的373%。

1．２ 方法 回顾分析急诊剖宫产手术指征的分布。同一病例如有多个指征，统计第一指征。采用SPSS100软件，进行ChiSquare检验。胎儿窘迫诊断的5个标准：①羊水Ⅲ度粪染；②晚期减速(宫缩顶峰和胎心率下降最低点之间差＞３０s)；③变异减速(频发、减速最低达8０／min，持续≥30 s)；④基线低，胎心基线率≤１２０／min，持续30 min以上；⑤基线高≥１６０/min，持续30 min以上。符合其中之一即可诊断胎儿窘迫。以上5种情况均短期内不能阴道分娩，后4种情况吸氧变换体位不缓解。宫内感染的诊断标准：①体温升高＞375℃；②血象白细胞总数超过15×１０９／Ｌ，中性粒细胞＞８５％，进行性上升；③C反应蛋白(CRP)＞8，且进行性上升。符合以上至少两条标准，并除外其他部位的感染。

2 结果

２．１ 一般资料 年龄21～４４岁，平均（2912±284）岁。孕周36～４２周，平均（40±１）周。其中初产妇837例，经产妇18例。

２．２ 剖宫产指征的分布 胎儿窘迫占第一位，活跃期停滞占第二位，头位难产占第三位(表1)。产前诊断中含宫内感染者共168例(部分为非第一指征，列入其他指征统计)，经胎盘病理和宫腔培养确诊83例，术前、术后诊断一致率43%。分析体温升高、血象升高和破膜时间与术后确诊宫内感染的符合率发现，体温＞３８℃和同时血象升高，中性粒细胞大于90%更有意义，三者同时具备，术前、术后诊断一致率达到60%。 表1 855例剖宫产手术指征分布指征

２．４ 胎儿窘迫与新生儿窘迫 新生儿窒息共14例，胎儿窘迫组10／５３８例，非胎儿窘迫组４／３１７例。新生儿窒息率胎儿窘迫组186%，同期非胎儿窘迫组为126%，经ChiSquare检验，两者无显著性差异。 ３ 讨论

从国内外统计资料来看，剖宫产率呈上升趋势，原因有以下几个方面。①胎儿窘迫：多年来沿用胎心大于160次／分或小于120次／分、羊水污染及胎心率监护晚期减速为依据，使胎儿窘迫假阳性增多，从而增加了不必要的剖宫产术。另外，随着医疗纠纷的增加，医护人员对医疗风险的心理承受能力降低，也是这一指征增加的原因。近年来，胎儿窘迫占剖宫产手术指征第一、第二位［３］。本文中胎儿窘迫占所有剖宫产的235%，占急诊剖宫产的629%；发现胎儿窘迫的病例中Ⅲ度粪染占385%，发生率很高，部分病例产前即发现，另有产前诊断胎儿窘迫，手术时发现羊水Ⅲ度粪染确认诊断；胎心基线高的发生率也高达23%(172例)。在本资料中除外前不均倾、高直后位和其他相对头盆不称引起的活跃期停滞居急诊剖宫产第二位。通过提高对胎儿心电监护波的认识，结合B超、羊水性状监测、 胎儿氧饱和度等多种方法综合分析判断，提高胎儿窘迫诊断的准确性，以降低剖宫产率。②社会因素：剖宫产率增高其中社会因素影响很大，国内外皆如此。一方面由于阴道助产和分娩镇痛技术落后，而近年来剖宫产术式的改进和技术的熟练使损伤和出血大幅度降低，手术时间明显缩短，腹部切口愈合快，外表美观，及术后处理的改进使得产妇术后不适感明显减少，为更多的孕妇及家属所接受［４］；另一方面初产妇没有分娩经验，担心胎儿的安危(90%以上)、害怕难产(60%以上)、恐惧产痛(40%以上)、对阴道分娩缺乏信心(50%以上)，阴道分娩后可能出现的阴道松弛也是孕妇选择剖宫产的原因之一。社会上普遍的错误认为剖宫产术是母婴最安全可靠的分娩方式，剖宫产儿聪明，产妇痛苦少，盲目要求剖宫产术，甚至择“吉日”剖宫分娩，造成社会因素剖宫产率的上升。今后应加强孕期教育及大力推行无痛分娩、一对一陪产、人性化综合服务等，有可能将这一指标的剖宫产率降低。③头盆不称：可能与胎儿窘迫、社会因素相应提高有关而出现头盆的百分数呈下降趋势。④妊娠合并症和并发症：因近年来孕期管理的加强，提高了产前检查质量减少了其发生，减少了以妊娠合并症和并发症为指征的剖宫产术。⑤宫内感染：在本文中，宫内感染术前、术后诊断一致率仅为43%，分析体温升高、血白细胞升高和C反应蛋白与术后确诊宫内感染的符合率时发现，中性粒细胞大于90%更有意义。对宫内感染术前诊断标准的加强，是降低剖宫产率的途径之一。选择适当的分娩方式、恰当的剖宫产时机、创造阴道顺产机会、降低剖宫产率以减少母儿并发症是每一个产科工作者的希望。综上所述，降低剖宫产率应从多个方面着手。①加强产前孕妇学校课程的宣传，让孕产妇及家属了解阴道分娩与剖宫产的利弊，了解剖宫产并不是唯一绝对安全的分娩方式。②加强产时保健，提高助产技术，只有提高阴道分娩的安全性，使母婴结局良好，才能改变医务人员和孕产妇的对阴道分娩的顾虑。③提高无痛分娩技术，帮助孕产妇建立阴道分娩的信心，使她们能够舒适、安静地完成分娩过程。总之，剖宫产并不是唯一最佳选择，努力提高孕产妇对剖宫产的认识，规范各种剖宫产指征的诊断，合理掌握剖宫产指征，可使剖宫产率得到有效控制。

参 考 文 献

１．曹泽毅．中华妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９９．９２６

２．吴庆龙，赖爱鸾，孟戈，等．剖宫产率增高的探讨［Ｊ］．中国妇产科临床，2001，２：１３４

３．吕玉珍，多运莲．１２年间剖宫产指征和剖宫产率的分析比较［Ｊ］．中国医刊，2003，38(10)：52

４．张玉春．2195例剖宫产指征及相关因素临床分析［Ｊ］．中国妇产科临床杂志，２００４，５（５）：３８６