关于子痫前期患者并发心衰急诊剖宫产5例诊治体会

子痫前期并发心衰是在重度子痫前期的基础上，突然发生的以心脏后负荷增加及心肌收缩力降低为特征的急性左心衰竭为主的全心衰竭。约占妊娠合并心脏病的5%。重度子痫前期患者中约有4%发生此病[1]。其既往无心脏病的症状和体征，发病隐匿，病情凶险，早期症状易被忽略，是子痫前期患者死亡的主要原因之一。

1 临床资料

患者年龄29 岁～38 岁。平均年龄34.2 岁。孕产次：5 例均为经产妇，分别为：孕4产1，1 例。孕3产1，3 例。孕2产1，1 例。职业：5 例均为农民。均无系统的产前检查。孕周情况：分别为孕29+1周。29+3 周。30+1 周。39+6 周。40+4 周。入院时血压情况：最高血压达230/140 mmhg，最低血压150/100 mmhg。尿蛋白（++++）—（++）。入院时主要症状：5 例中4 例均有头痛、眼花、胸闷，其中不能平卧3～4 天者2 例，伴呼吸困难、咳嗽、心悸者2 例。1 例无任何不适症状。入院及诊疗情况：5 例均以重度子痫前期为诊断入院。其中2 例合并有甲亢，这2 例中1 例为快速房颤，胎死宫内，而且均有胎盘早剥。1 例合并慢性高血压。5 例均有低蛋白血症，均有轻、中度贫血。入院时即急性左心衰3 例，1 例无症状者临产后第二产程中出现急性左心衰，另1 例入院后应用硫酸镁过程中出现急性左心衰。5 例患者入院后均立即完善相关的辅助检查，并给予解痉、镇静、强心、利尿，扩血管对症等综合治疗，其中3 例因临产或胎盘早剥纠正心衰同时被迫急诊全麻下剖宫产，另2 例首先纠正心衰，但经规范治疗心衰不好转，而且有加重趋势，经全院会诊，被迫全麻下急诊剖宫产。结果：5 例孕产妇术后恢复良好，其中有4 例新生儿存活，其中3 例新生儿良好，一例极低体重儿失去联系，1例术前即胎死宫内。5 例患者住院号分别为：230262 252502 256308 253682 255576

2 讨论

2.1 子痫前期并发心衰对母儿的影响

子痫前期属高危妊娠，直接危及母儿生命，心衰是导致孕产妇死亡的主要原因。子痫前期并发心衰，是在重度子痫前期的基础上发生的，主要是全身小动脉痉挛，外周阻力增加，心肌缺血缺氧，而致的心功能不全，全身小动脉痉挛，而致全身各重要器官缺血缺氧，胎盘功能低下，引起胎儿宫内缺氧，胎儿生长受限，甚至胎死宫内，新生儿窒息等。如果能积极治疗妊娠高血压疾病，防止病情恶化，将改善围生儿预后。

2.2 子痫前期并发心衰诱因

严重妊娠高血压疾病时全身小动脉痉挛，外周阻力增加。左心室后负荷增加，从而使左室舒张末期压力增高。严重水钠潴留，血容量增加，回心血量增加，导致心脏前负荷增加。

妊娠期高血压疾病时由于全身小动脉痉挛引起心肌供血不足与间质水肿，同时心脏前后负荷增加更使收缩功能减退，因此重度妊娠高血压疾病容易发生心衰。任何降低孕产妇血氧浓度，增加组织耗氧，增加血容量的因素均可诱发心衰的发生。本文5 例发生心衰与下列因素有关。 无正规产前检查，未做到早期发现，早期治疗。就诊时病情已经很严重。合并贫血，低蛋白血症，心肌处于低营养状态，耐受力差，易发生心衰。呼吸道感染，肺循环阻力增加，也可导致心衰的发生。但心衰的早期症状与感染相似，常被误诊为上感，要引起高度重视。临产后宫缩刺激，回心血量增加，更易诱发心衰。同时也要严格限制补液速度以防发生医源性心衰。有报道妊娠高血压疾病剖宫产术后当天补液量2500～3000 毫升，术后2～24 小时发生心衰[2]。因此，临床上补充白蛋白、输血等处理时同样可导致血容量增加，心脏负担增加而诱发心衰。因此，应在扩容的同时给予利尿处理，以防血容量过度增加诱发心衰。

2.3 子痫前期并发心衰的治疗原则

解痉、降压、强心、利尿。扩血管。并给予镇静，抗感染和营养心肌治疗。要注意扩张动脉，降低血压的同时需要扩张静脉，减少回心血量，降低心脏的前负荷，减少心肌耗氧量。在维持电解质平衡的前提下应用利尿剂，减少血容量。

2.4 终止妊娠的方式与时机

子痫前期并发心衰病情危急，不论孕周大小，为保障母婴安全，积极治疗心衰的同时，及时终止妊娠是治疗的关键。传统上心衰控制24～48 小时终止妊娠。如病情危重，心衰控制不稳定，可一边治疗心衰，一边剖宫产终止妊娠[3]。麻醉一般选用连续硬膜外麻醉，有利于降低心脏的前后负荷，改善心脏功能。本文5 例由于病情危急，在心衰没有控制的情况下，全麻后剖宫产，及时取出胎儿及其附属物，均抢救了孕产妇生命。除1 例产前即胎死宫内外，其余有3 例新生儿通过儿科治疗预后良好。1 例失访。也说明及时剖宫产是抢救子痫前期合并心衰比较安全有效的分娩方式。由于麻醉技术的提高，而全麻通过气道压力可以改善肺泡间质水肿，更有利于肺水肿的吸收，因此，对那些不能硬膜外麻醉的患者，及时全麻终止妊娠，对抢救患者生命是非常有意义的。

2.5 预防

子痫前期合并心衰是妊娠高血压疾病的严重阶段，如能早期发现可以控制在轻症阶段，及时纠正贫血、低蛋白血症，预防呼吸道感染等诱因，对减少心衰的发生非常必要。因此，加强孕期保健工作，做好妊娠期高血压疾病的预测，规范的产前检查，积极纠正贫血和低蛋白血症，早发现，早诊断，早治疗，防止妊娠高血压疾病发展到心衰等严重阶段，对保障母婴安全十分必要。

参考文献

[1] 张萍.11例妊高征剖宫产术后合并心衰的抢救体会[J].江西医学院学报，2001，6:30.

[2] 林建华.汤希伟 40例妊娠合并心衰临床分析[M].上海第二医科大学学报，2002(01):35.

[3] 李家福，吕新萍.妊娠期高血压疾病并发心功能衰竭的诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2004(10):589.