距骨颈骨折的急诊微创手术治疗

作者：江红卫，孙太存，张亚庆，沈铁城

【摘要】 目的：评价应用空心拉力螺钉或可吸收螺钉急诊微创内固定治疗距骨颈骨折的可行性和疗效。方法:对2000年1月至2008年12月收治并获得随访的27例距骨颈骨折进行回顾性分析。骨折按Hawkins分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例，全部在C臂X线机监视下行急诊闭合复位或有限切开复位辅助空心拉力螺钉或可吸收螺钉内固定治疗，术后定期复查，条件允许时去除石膏进行功能训练。结果:随访6个月～2年，平均12.6个月。采用Hawkins评分：优11例(Ⅰ型4例、Ⅱ型7例)，良9例(Ⅰ型1例、Ⅱ型8例)，中5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差2例(均为Ⅲ型)，优良率为74%。结论:急诊行微创手术治疗是一种有效的适宜于距骨颈骨折的治疗方法，该法既能实现骨折复位和稳固的固定作用，又避免了对骨折周围血供的进一步破坏，可降低距骨缺血性坏死的发生。

【关键词】 距骨颈骨折; 微创手术; 距骨坏死

[Abstract] Objective： To evaluate the feasibility and results of emergent microsurgery with cannulated cancellus bone screw or absorbable screw for talus neck fractures. Methods: 27 cases of talus neck fractures were treated in our department from January 2000 to december 2008. All of them were followed up and retrospectively reviewed. Based on Hawkins classification: there were 5 cases of type 1， 18 cases of type Ⅱ and 4 cases of type Ⅲ. All cases were treated with manipulative reduction and internal fixation with cannulated cancellus bone screws or absorbable screws. After followup， the plaster was moved away when necessary. Results: The followup ranged from 0.5 to 2 years(means 12.6 months). According to Hawkins evaluation system， 11 cases were assessed as excellent， 9 as good， 5 as fair and 2 as poor. The goodtoexcellent rate was 74%. Conclusion: The emergent microsurgery for the talus neck fractures is a safe and effective way. Good stability is obtained and the aggressive impairment of blood supply around the fracture is avoided. This technique can decrease talus ischemic osteonecrosis.

[Key words] talus neck fracture; microsurgery; talus osteonecrosis

距骨骨折并不多见，由于距骨的血供特点骨折后容易发生缺血性坏死及创伤性关节炎，处理较为困难，如何减少这些并发症的发生尤为重要。作者自2000年1月～2008年12月急诊收治距骨骨折27例并获得随访，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

急诊收治距骨颈骨折患者27例，其中男19例，女8例;年龄17～69岁，平均35.6岁。致伤原因包括车祸伤12例，高处坠落伤10例，足部重物砸伤5例，其中合并踝部骨折3例，合并颅脑、胸腹部损伤4例。按Hawkins分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。所有患者均常规拍摄踝关节正、侧位X线片，部分患者行CT及三维重建。受伤至手术时间2～20 h，平均6.4 h，全部为闭合骨折，无重要的血管神经损伤，开放性骨折及陈旧骨折病例不包括在本组。术前，术后1周，术后1、3、6及18个月行包括全距骨的踝关节正侧位X线片，结合临床查体、主观症状及日常功能，术后18个月评估治疗效果。

1.2 手术方法

21例患者采用空心拉力螺钉，6例患者用可吸收螺钉内固定，手术均急诊进行，连续硬膜外麻醉，患者仰卧位。Ⅰ型骨折采用闭合复位经皮空心拉力螺钉或可吸收螺钉内固定;Ⅱ型骨折手法复位结合经皮撬拨或有限切开复位空心拉力螺钉或可吸收螺钉内固定;Ⅲ型骨折先手法复位胫距关节及距下关节再采用有限切开直视下撬拨复位距骨颈骨折。手法复位方法：复位时必须先行踝关节强度背伸，这样可使胫距后侧间隙扩大，距骨体才能通过此间隙入踝穴，距骨纳入踝穴后反复进行跖屈、背伸，使距骨尽量达到解剖复位，再握住足跟使其内翻或外翻，复位距下关节。复位不满意者，即借助克氏针撬拨或行有限切开复位(在距骨颈骨折部位，采用经典前内侧切口的一部分，约2～3 cm，暴露骨折端，直视下克氏针撬拨复位骨折)。在C型臂X线机透视下证实复位满意后，用2枚导针(相距约1 cm)经皮自距骨头部内侧跨过骨折线平行穿入距骨体部固定，测量导针在距骨体内的长度，在导针的尾部切开皮肤用直钳分离软组织，拧入2枚合适的空心拉力螺钉，拔出导针，缝合伤口。可吸收螺钉内固定者交替拔除导针，沿导针方向钻孔、扩孔，攻丝后拧入2枚可吸收螺钉。

1.3 术后处理

患者术前、术后给予静脉滴注抗生素3 d。术后3 d内抬高患肢30°，止痛、脱水、对症治疗，被动活动足趾，患者短腿石膏中立位固定6～8周，根据X线片检查结果8周后拆除石膏，行部分负重功能锻炼，以后逐渐完全负重，直至康复。

2 结 果

本组均获得随访，时间6个月～2年，平均12.6个月。采用Hawkins评分标准进行判定：优为症状和体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷;良为症状和体征基本消失，后踝部有轻微外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限小于10°，X线片示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷不明显，有轻度踝关节或距下关节炎;可为足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明显，后跟部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸活动受限小于30°，X线片示骨折延期愈合，距骨体部分坏死、塌陷，有中度踝关节炎或距下关节炎;差为足踝部疼痛，日常生活受限，跟、踝部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限大于30°，X线片示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，重度踝关节炎或距下关节炎。本组患者中优11例(Ⅰ型4例、Ⅱ型7例)，良9例(Ⅰ型1例、Ⅱ型8例)，可5例(Ⅱ型3例、Ⅲ型2例)，差2例均为Ⅲ型，优良率为74%。合并内翻畸形1例，距骨缺血性坏死2例，踝及距下关节创伤性关节炎3例，骨折延迟愈合1例，2例术后1年行关节融合术，无伤口感染及坏死。

3 讨 论

3.1 手术时机

距骨上与胫骨下端相连，下与跟骨及舟状骨相连，其表面3/5为软骨面，仅由滑膜、关节囊和韧带相连。由于距骨血液供应特殊，当发生骨折、脱位时经常将周围的软组织撕裂，从而破坏了距骨的血液供应而导致骨折不愈合、距骨缺血性坏死，处理较为困难，如何减少这些并发症的发生尤为重要。关于距骨骨折的最佳手术时机，仍存在一些争议。Vallier等[1]指出手术时间和术后并发症没有相关性，而和骨折分型有关。作者认为：旨在减少距骨缺血性坏死的根本方法是早期采用微创方法复位和可靠的内固定，从而减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。作者在伤后平均6.4 h行微创手术治疗，优良率达74%。此时，由于周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。而伤后7～14 d手术，由于周围组织痉挛，复位困难，因而对组织创伤较大，而对于血管，由于过长时间的扭曲、痉挛后已经闭塞，即使复位后也无血运。早期手术治疗，尤其是6 h以内手术治疗，脱位的距骨得到复位，并经坚强的内固定后可尽早恢复局部解剖形态，减少组织压力，更快地消除水肿和解除血管痉挛，从而最大地保证了距骨的血运[2]。应提倡急诊微创手术治疗，尤其对Ⅲ、Ⅳ型骨折，急诊手术可避免距骨体脱位对踝部内侧皮肤的长期压迫。

3.2 手术入路和治疗方法的选择

距骨骨折的手术入路主要有前外侧、前内侧、后内侧及后外侧4种，其中前外侧入路由于对距骨颈、体显露均较差，加之其入路角度不易进行内固定而极少采用;前内侧入路可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但损伤内侧血管环是其致命的缺点;后内侧入路需在胫距关节内上角水平行内踝截骨来暴露骨折部位，要注意避免损伤胫后血管及神经。对于距骨骨折大部分学者按Hawkins分型选择治疗方法。Ⅰ型骨折：白晓东等[3]主张非负重短腿石膏管型固定，我们采用空心拉力螺钉或可吸收螺钉内固定。Ⅰ型骨折虽然骨折无移位，血管损伤轻，但是保守治疗存在骨折错位、骨坏死的风险，通过拉力钉(或可吸收钉)内固定可对骨折端加压，促进骨的愈合。本组5例全部获得骨愈合。Ⅱ型骨折：距骨体两支血管受损，骨坏死发生率较高，本组18例骨愈合良好，3例出现局部骨坏死、轻微创伤性关节炎。因此，通过复位内固定治疗多数仍可获得骨愈合。既往有学者认为，严重粉碎性距骨颈骨折，特别是HawkinsⅢ、Ⅳ型患者常需一期关节融合，作者认为：多数Ⅲ、Ⅳ型距骨颈骨折均可通过手法整复借助克氏针撬拨或有限切开复位，不必一期作融合术。行距下关节融合术的前提为踝关节功能正常或基本正常，而Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折的晚期并发症为创伤后骨坏死和骨折愈合不良，踝关节功能难以完全正常。距骨骨折切开复位后用克氏针、螺丝钉均可有效内固定。Ly等[4]报道用微型螺钉内固定取得较好疗效。近年国内外有不少学者报道使用可吸收材料内固定[5]。微创手术是近年来广泛兴起的一种手术操作技术，适用于各个部位的骨折。我们采用微创技术空心拉力螺钉或可吸收螺钉加压固定，手术操作简单，手术切口小，术后瘢痕小，有效避免了鞋对切口瘢痕的摩擦，采用空心螺钉加压固定不仅抗旋转，并且抗分离，固定牢固，骨不愈合率相对降低，闭合复位骨膜和血管破坏少，从而减少了骨坏死的发生，降低了感染率。本组21例行经皮闭合复位空心拉力螺钉内固定，其中HawkinsⅠ型5例，Ⅱ型16例，平均随访12.6个月，X线片显示骨折愈合良好，仅1例发生距骨局部缺血坏死及轻微创伤性骨关节炎。作者建议：手法复位时必须先行踝关节强度背伸，距骨体才能通过此间隙入踝穴，然后跖屈达到复位，距骨纳入踝穴后反复进行跖屈、背伸，利用踝穴的模造作用使距骨尽量达到解剖复位，若距骨达不到解剖复位，可在C型臂X线机透视监视下行克氏针撬拔或有限切开复位。为了防止拧入空心螺钉时骨折处分离移位，另打1枚克氏针在定位克氏针旁。手术中复位后打入2枚空心拉力螺钉导针，既可以精确定位又可以防止进钉过程中引起的头颈部不必要的旋转。2枚空心拉力螺钉可以均匀加压骨折断端，同时达到坚强的内固定。

总之，对于距骨颈骨折采用急诊微创技术坚强内、外固定是一种行之有效的方法，可保护和改善周围软组织的血供，有效减少距骨骨折后缺血坏死的发生，有效降低皮肤并发症的发生。